一问：肾结石的基本病机是什么？

如何首辨阴阳？ 学生：老师，我们在临床中遇到不少肾结石患者。

中医认为肾结石的基本病机是什么？

您常强调“首辨阴阳”，这在此病诊治中如何体现？ 林佳明老师：肾结石，中医多归入“石淋”“砂淋”“血淋”范畴。

其基本病机多责之下焦湿热蕴结，煎熬尿液成石；

或气滞血瘀，水道不畅，杂质凝结；

久病则肾气亏虚，气化无权，浊物沉积。 “首辨阴阳”是临证第一要义。

阳证者，多实、多热，病势急，如湿热蕴结型，常见腰腹绞痛、小便灼热、舌红苔黄腻、脉滑数。

阴证者，多虚、多寒，病势缓，如肾气亏虚或脾肾阳虚型，多见腰酸隐痛、乏力畏寒、舌淡脉细。 即便湿热为本，亦需细察是否兼夹阴伤或阳气不足。

人之体质有偏阴偏阳，病之属性有寒热虚实，药之性味有温凉补泻，故首辨阴阳乃遣方用药之根基。 二问：下焦湿热型肾结石，如何辨证与选方？ 学生：对于临床常见的下焦湿热型肾结石，其辨证要点和经方运用是怎样的？ 林佳明老师：此型颇为常见。

辨证要点在于：腰痛或腹痛，痛处或有热感，小便短赤、频急、涩痛，或尿中带血，舌质红，苔黄腻，脉象多滑数。

此乃湿热之邪蕴结膀胱，气化不利，尿液受煎，杂质结为砂石。 常用经方有八正散、三金排石汤（常含金钱草、海金沙、鸡内金）或石韦散加减。

核心治法为“清热利湿，通淋排石”。 我曾治一钦州本地青年，平素喜食海鲜啤酒，突发右侧腰痛如绞，放射至小腹，小便赤涩难通，舌苔黄厚腻。

此典型下焦湿热，予八正散加减：

瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、栀子、大黄、甘草梢，并重用金钱草50克，加鸡内金15克以增排石化石之力。

药进三剂，小便通利，疼痛大减，续以清利，调其饮食，症情平稳。 方中金钱草甘咸微寒，归肝、胆、肾、膀胱经，为排石要药，《神农本草经》虽未直接载其名，然其“清热利尿、通淋消肿”之效契合淋证治疗。

滑石味甘淡性寒，利膀胱津液，能滑利尿道，使结石易于排出。 三问：气滞血瘀型肾结石，用药有何特点？ 学生：对于气滞血瘀型肾结石，其用药思路有何特点？

如何理解活血化瘀药在排石中的作用？ 林佳明老师：此型辨证关键在于：腰痛如刺，痛处固定不移，按之痛甚，或见尿血，血色暗紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉象多弦或涩。

多因湿热久羁，阻碍气机，气滞则血瘀，或结石久踞，直接阻滞气血通道。 治法当“理气活血，化瘀排石”。

常用方如血府逐瘀汤或少腹逐瘀汤加减，常配伍三棱、莪术、桃仁、红花、赤芍等破血行气、软坚散结之品。 我曾治一中年患者，结石病史多年，屡经震荡效果不佳。

观其面色晦滞，腰痛如锥刺，舌下络脉迂曲。

处消坚排石汤加减：金钱草、三棱、莪术、鸡内金、丹参、赤芍、红花、桃仁、车前子。

方中三棱、莪术破血行气，消积止痛，《本草经疏》谓其“主积聚诸气”，能松动结石化其形质。 桃仁、红花、赤芍、丹参活血化瘀，通络止痛，改善局部气血运行，鸡内金“消积滞”，不仅消化食积，亦能软坚化石。

活血化瘀药能改善结石周围组织之血循，减轻水肿粘连，松弛管道，为结石移动下行开辟道路，此乃“通则不痛”之理。 四问：肾气亏虚型结石，如何做到攻补兼施？ 学生：若结石日久，出现肾气亏虚之证，该如何处理“攻邪排石”与“扶正补虚”的关系？ 林佳明老师：此问甚是要紧。

肾主水，司开阖，为气化之根本。

久病或过用清利，易伤肾气。

症见：腰膝酸软隐痛，乏力倦怠，小便频数或排出无力，或伴头晕耳鸣，舌淡苔白，脉沉细。此时，若一味攻伐，恐正气更虚，排石无力。 治法当“补肾益气，通淋排石”，扶正为主，佐以驱邪，或攻补兼施。

常用方如济生肾气丸或金匮肾气丸加减。

方中附子、肉桂温补肾阳，助气化；

熟地、山药等滋肾填精；

牛膝补肝肾且引药下行，兼能利尿通淋；

车前子等利水排石。 我曾遇一老年患者，结石反复发作，屡用清利之品，反觉倦怠乏力，腰冷尿频。察其舌淡胖，脉沉弱。断为肾阳气虚，转方用济生肾气丸加黄芪、金钱草。

以附子、桂枝温煦肾阳，如烈日蒸腾，使水液气化有权；

黄芪健脾益气，助运化水湿；佐金钱草利尿排石。

全方重在扶助肾气以复其气化功能，气化则水行，水行则石自能动。

患者服后精神转佳，随后小便中排出小结石数颗。 此即“欲通之，必先充之”之理。

气足则推动有力，津充则水道滑利，犹如河道水足，舟船自能浮动下行。 五问：常用排石中药的药性如何？ 学生：老师常用的几味排石要药，如金钱草、鸡内金、滑石等，它们的药性特点和临床应用要点是什么？ 林佳明老师：掌握药性是精准用药的基础。

兹结合《神农本草经》（以下简称《本经》）思想及后世应用略述： 1. 金钱草：甘、咸，微寒。归肝、胆、肾、膀胱经。

功擅利尿通淋，清热解毒，是排石要药。

《本草求原》云其“祛风湿，止骨痛，浸酒舒筋活络…”虽《本经》未载，但其性味功效体现通利下行、清热祛湿之能，能清泻膀胱湿热，通利水道而排石。临床用量宜大，常30-60克起步。

2. 鸡内金：甘，平。归脾、胃、小肠、膀胱经。《本经》虽未直接记载，但其“消积滞”之功显著。

它不仅能消化食积，更能“化坚消石”，常用于胆、肾、膀胱结石。

其性平和，消磨之力甚佳，犹如军中攻坚之利器，常与活血药同用，增其化散之力。一般用量15-20克。

3. 滑石：甘、淡，寒。归膀胱、肺、胃经。《本经》谓其“主身热泄澼，女子乳难，癃闭，利小便，荡胃中积聚寒热”。

其质滑利，善利窍通淋，清热利湿，